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直播回看 | 云粥大讲堂(第二期):临床医师如何降脂?看最新指南推荐降脂方案

门诊新视野 门诊新视野 2020-07-07

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是否越低越好?一方面,胆固醇是人体组织细胞中不可或缺的物质,不仅是人体细胞膜的重要组成成分,也是合成胆汁酸、维生素D以及甾体激素的关键原料;而另一方面,将胆固醇降至更低水平,有助于降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。那么,最适合国人的LDL-C目标值究竟应为多少?基于最新临床指南又有何最佳降脂治疗方案?为此,《门诊》特邀中国中医科学院西苑医院徐浩教授、天津医科大学总院边波教授、清华大学附属垂杨柳医院皮林教授共聚云端,联袂举行“云端动粥大讲堂”线上研讨会,共同探讨国人降脂治疗的最佳方案。(点击文末“阅读原文”,可观看精彩直播回放)


皮林:哪种调脂策略为优选方案?





云端动粥大讲堂

新型降脂药物的出现为相关指南的更新和降脂方案的优化提供了重要契机。皮林教授结合指南更新,分析探讨了当前最佳降脂治疗方案。目前几乎所有的荟萃分析均显示,LDL-C水平与心血管风险正相关,且与降低LDL-C的治疗药物本身无关,LDL-C水平降低才是降低心血管事件风险的主要原因,因此,国内外指南均一致推荐将LDL-C作为首要降脂目标,并对指南进行了相应更新。

备受关注的2019 ESC/EAS血脂异常管理指南对心血管风险分层进行了更新,进一步的危险分层,为划分出强化降脂的更大获益人群提供了可能。同时,2019中国胆固醇教育计划(CCEP)专家建议也将极高危人群再细分为极高危人群和超高危人群,并推荐确诊为ASCVD患者存在以下情况之一可列为超高危人群:复发的ASCVD事件、冠状动脉多支血管病变(两支或以上主要冠状动脉狭窄超过50%)、近期ACS、心/脑或外周动脉多血管床动脉粥样硬化性血管疾病、LDL-C ≥4.9 mmol/L、糖尿病。同时对该部分人群推荐LDL-C<1.4 mmol/L(55 mg/dL)或较基线水平降低幅度≥50%。

指南更新离不开新的干预手段的出现。众所周知,他汀剂量增倍,仅带来额外的6% LDL-C降低,且国人相较于欧洲患者,普遍存在高剂量他汀不耐受,中等剂量他汀治疗是绝大多数国人的最佳选择。依折麦布通过抑制胆固醇的吸收,达到降低LDL-C水平的效果,与抑制肝脏胆固醇合成的他汀类药物联合使用,可机制互补、协同降脂,且安全性良好,两类药物殊途同归,联合用药可有效起到1+1>2的效果。与此同时,依折麦布已纳入国内医保体系,相比于PCSK9抑制剂,性价比更高,可更好地提高患者依从性。综合而言,依折麦布联合中等强度他汀更适合国人的调脂治疗


边波:依折麦布联合中等

强度他汀是必然选择





云端动粥大讲堂

临床需求始终是治疗方案不断优化的持续推动力。边波教授从各国指南对更低LDL-C目标值的积极推荐、我国ASCVD患者的特点及依折麦布独特的降脂功效三个方面阐述了为什么依折麦布是中国ASCVD患者综合管理的必然调脂选择。

《2018美国胆固醇管理指南》《2019年欧洲ESC/EAS血脂异常管理指南》及近期发布的相关国内指南和专家共识等,均积极推荐更低水平的LDL-C目标值。其中,《2020超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识》指出:对发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高风险因素的超高危ASCVD患者,推荐其LDL-C目标值为≤1.4 mmol/L(55 mg/dL)且较基线降幅超过50%

针对如何提高我国ASCVD患者LDL-C水平达标率的问题,相关研究表明,我国未经调脂治疗的冠心病患者,平均LDL-C水平为3.22 mmol/l;对于该部分患者中的极高危人群和超高危人群,要达到《2019 CCEP专家建议》中规定的调脂目标,则分别要求LDL-C降幅达44%和56.5%。但由于我国患者普遍存在高强度他汀不耐受现象,且高强度他汀本身存在“6%效应”,所以,高强度他汀治疗并不适用于我国患者。而采用中等强度他汀仅带来30%的降脂幅度,单纯他汀治疗并不能解决我国ASCVD患者的血脂管理问题。

新型调脂药物依折麦布和PCSK9抑制剂的出现为广大患者带来了福音,依折麦布与他汀联合可机制互补,协同增效。依折麦布联合中等强度他汀,可使LDL-C降幅>50%;且在安全性方面,依折麦布联合他汀与他汀单药相当;同时,考虑到依折麦布已进入我国医保,性价比明显优于PCSK9抑制剂。因此,依折麦布联合中等强度他汀将是我国ASCVD患者调脂治疗的必然选择。


大咖观点





云端动粥大讲堂

徐浩教授:随着临床研究的深入和指南的不断更新,针对LDL-C的最新降脂理念和调脂方案选择可以用三个关键词概括:
  1. 精准——从表面上看LDL-C目标值是“Lower is Better”,但从深层次看,核心是基于患者的LDL-C基线值和目标值,细化其风险评估并进行分层精准干预,即患者的风险越大,干预力度越强,使临床医生更准确地筛选出适宜强化干预的人群,从而为风险更高的患者带来更大的心血管获益,进一步提高心血管防治的效果;
  2. 特性——即中国人群调脂治疗的特殊性。中国人群LDL-C水平较西方人群更低,他汀应用风险较西方人群更高,中国临床医生仍然很重视他汀应用后的风险,中等强度他汀仍然是临床治疗首选,如果不达标,联合依折麦布可带来约50%~60%的降LDL-C效果,且安全性较高强度他汀更好;
  3. 联合——目前从他汀时代向他汀+的联合调脂时代发展,临床医生可在评估LDL-C基线值和目标值的基础上,采用阶梯治疗的策略,根据不同的联合治疗方案的降幅来评估选择方案,对于中国患者的方案选择,综合考虑降脂效果、安全性、经济性等因素,中等强度他汀联合依折麦布是适合大部分国人的、以LDL-C为治疗目标的最佳联合调脂方案,LDL-C基线值超高的超高危和极高危患者,可以直接启动中等强度他汀联合依折麦布联合治疗
皮林教授:目前,各国指南及专家共识普遍将极高危和超高危ASCVD患者的LDL-C目标值推荐为≤1.4 mmol/L,这主要是基于以依折麦布和PCSK9抑制剂为代表的新型调脂药物的相关研究,已充分证明ASCVD患者的心血管获益并非源于他汀类药物本身,而是源于LDL-C水平的降低。近2~3年的临床实践也表明,将极高危患者的LDL-C水平降至1.4 mmol/L以下,确实能给患者带来更多心血管获益;而且在临床中,大部分极高危ASCVD患者采用依折麦布联合中等强度他汀即可使LDL-C水平有效达标。

在临床实践上,他汀联合依折麦布并未见到明显不良反应增加。事实上,临床中存在部分患者在使用多种他汀联合其他调脂药物后,易出现不良反应,而通过换用依折麦布后症状明显改善,且降脂效果良好。因此,依折麦布联合他汀是一种安全有效的治疗策略。

边波教授:近年来的研究已充分证明,依折麦布和PCSK9抑制剂的安全性和有效性,这也极大地推动了各国血脂指南的更新;其中《2019欧洲ESC/EAS血脂异常管理指南》的更新最为激进,该指南将普通的ASCVD患者、糖尿病合并≥3个其它主要危险因素的患者等也定义为极高危ASCVD患者,并将其LDL-C目标值推荐为≤1.4 mmol/L。但国内2019 CCEP专家建议可能更加合理,即将超高危和极高危ASCVD患者的LDL-C目标值分别定为≤1.4 mmol/L和≤1.8 mmol/L。这主要是考虑到,在临床实践中,如将糖尿病合并一种或多种危险因素患者的LDL-C目标值也定为≤1.4 mmol/L,将导致很大一部分患者不得不考虑使用PCSK9抑制剂,从经济、依从性方面来看,临床中并不能很好实施;因此,我国做出的超高危人群分层更适合我国国情,更为合理。

在早期联合用药方面,可首先预估患者所需的降脂幅度,对于预估采用中等强度他汀后LDL-C不能达标的患者,可早期联合依折麦布或PCSK9抑制剂。在临床实践中,约有30%~50%的血脂异常患者LDL-C未达标,对于这部分患者越早联合用药,给患者带来的获益将越大。考虑到依折麦布与他汀联合可机制互补、协同增效、安全性良好,且性价比佳,因此早期起始联合用药时一般推荐首选依折麦布。对于急性心梗、STEMI或non-STEMI患者,可考虑早期联合PCSK9抑制剂。


总 结





云端动粥大讲堂

在三位专家的热烈讨论中,本次直播也逐渐走向尾声。与会专家从ASCVD病理生理、临床研究、指南更新、实践经验、案例分析、作用机理等多个方面解读了LDL-C目标值的变迁、适合国人的最佳调脂方案、联合用药的选择及其理论和循证依据。与会专家一致认为,应参考最新血脂指南,进一步细化患者风险评估,结合LDL-C基线值、目标值和调脂方案的降幅,采用分层精准干预的降脂策略。综合考虑降脂效果、安全性、经济性等因素,中等强度他汀联合依折麦布是适合大部分国人的、以LDL-C为治疗目标的最佳联合调脂方案,LDL-C基线值超高的超高危和极高危患者,可以直接启动中等强度他汀联合依折麦布联合治疗。



延伸阅读

直播回看 | 云粥大讲堂(第一期):我们为何关注LDL-C?LDL-C目标值的探索之路?




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